■ 소방시설공사업법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2016. 8. 25.>
소방공사감리자 지정신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	2일
특정소방 대 상 물	상호(명칭)	주요 용도
소재지 (전화번호 : )
구조 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 개동, 연면적 합계 ㎡
관 계 인	성명(기관 또는 법인명)	생년월일 (외국인등록번호)
주소 (전화번호 : )
소방공사 감리업자	상호(명칭)	등록번호(제 호)	대표자
소재지 (전화번호 : )
소방공사 감 리 원	성 명	분 야 / 등 급	감 리 원 구 분
소방공사 감리기간	년 월 일부터 년 월 일까지
감리대상 소방시설 종 류		감리구분 상주감리[ ] 일반감리[ ]
「소방시설공사업법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 소방공사 감리자 지정을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
소방본부장 또는 소방서장	귀하
첨부서류	1. 소방공사감리업 등록증 사본 1부 및 등록수첩 사본 1부 2. 해당 소방시설공사를 감리하는 소속 감리원의 감리원 등급을 증명하는 서류 각 1부 3.「소방시설공사업법 시행규칙」 별지 제22호서식의 소방공사감리계획서 1부 4. 소방시설설계 계약서 사본 1부 및 소방공사감리 계약서 사본 1부	수수료 없 음
작성요령
1. 연면적 : 동일 구역 내에 둘 이상의 특정소방대상물이 있는 경우에는 연면적이 가장 넓거나 층수가 가장 높은 것을 기준으로 적으십시오. 2, 연면적 합계 : 동일 구역 내에 둘 이상의 특정소방대상물이 있는 경우 각각 동의 연면적 합계를 적으십시오.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도(소방시설 민원 담당부서)
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						신고서류 확인 및 시스템 입력
									▼
	통 보	◀				기안 및 결재